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L’Unité de Radiochirurgie Gamma Knife de la Région île-de-France (U2R)

Le docteur Charles Valéry,neurochirurgien dans le service du Professeur Philippe Cornu, est responsable de l’Unité de Radiochirurgie (U2R) à la Salpêtrière, qui dispose depuis quelques mois d’un Gamma Knife, le troisième appareil de ce type en France après ceux de Marseille et Lille. Il s’agit d’un appareil de radiothérapie d’une extrême précision, conçu pour le traitement de certaines tumeurs cérébrales. Le Docteur Valéry a accepté de répondre à nos questions.

 

Qu’est-ce que l’U2R ? Dans quelles circonstances cette unité a-t-elle été créée ?

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L’Unité de Radiochirurgie Gamma Knife de la Région île-de-France(U2R) a été inaugurée le 3 mai 2011 en présence de la directrice générale de l’APHP, Mme Mireille Faugère, et de la directrice de la Fondation Ophtalmologique Rothschild, Mme Armanteras de Saxce, sur le site du groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière (GHPS). Ces deux institutions se sont en effet réunies afin d’acquérir ce Gamma Knife(GK) de dernière génération, le Perfexion. Outre l’activité clinique découlant du recrutement dans la région Île-de-France, la mission de cette unité comporte l’élaboration de projets de recherche clinique et la formation de jeunes praticiens. La création de cette unité a été l’aboutissement d’une réflexion de l’Assistance Publique des Hôpitaux de Paris entamée dans les années 90. C’est récemment, sous l’impulsion des neurochirurgiens parisiens, alors que la radiochirurgie a pris une place importante dans le domaine du traitement de certaines pathologies intracrâniennes, que la décision a été prise d’acquérir le GK. En France, c’est à l’hôpital de la Timone à Marseille qu’un GK a été installé pour la première fois au début des années 90. L’expérience accumulée depuis cette époque lui a permis de devenir un des leaders mondiaux dans le traitement des neurinomes de l’acoustique. Depuis, un autre appareil a été implanté à Lille. 

Quel est le principe de fonctionnement du GK ?

Le concept, qui a été imaginé en 1951 par le neurochirurgien suédois Lars Leksell, était la création d’une zone de nécrose effectuée de façon extrêmement précise dans un crâne fermé par la délivrance d’une irradiation en dose unique et élevée. Cette destruction « thérapeutique » est réalisée par la convergence d’un nombre important de minifaisceaux de radiations ionisantes générées par des sources de cobalt 60 sur la cible à détruire. Différentes générations de Gamma Knife ont été réalisées par la firme Elekta depuis cette époque, jusqu’à la dernière version dénommée Perfexion, conçue dans les années 2000 et fonctionnant depuis 2006 à Marseille. Cette technologie utilise un logiciel de dosimétrie performant, qui permet de visualiser la cible avec une imagerie multimodalité et de générer des faisceaux de forme et de nombre extrêmement variés, obtenant ainsi une conformation optimale du rayonnement délivré à la cible.

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Concrètement, comment procède le chirurgien pour la mise en oeuvre du GK ?

Cette technique est dédiée aux pathologies intracrâniennes dont évidemment certaines tumeurs cérébrales. Elle est mise en oeuvre par le chirurgien qui va installer le cadre de stéréotaxie, vérifier la précision du repérage pendant l’acquisition des images, effectuer le contourage et enfin élaborer la dosimétrie. Il est assisté par le physicien médical, la dosimétrie étant également validée par le radiothérapeute. Le repérage de la cibles’effectue grâce au cadre de Leksell, fixé au crâne du patient en début de procédure, et dont la position va être repérée avec une précision inférieure au millimètre par l’imagerie réalisée ensuite : scanner, IRM avecdifférentes séquences. Ces données vont être transférées à l’unité GK sur une console dédiée et récupérées par le logiciel GammaPlan. Puis on réalise le contourage de la(les) lésion(s) et des organes à risque, c’est à-dire des structures intracrâniennes proches de la cible dont l’irradiation doit être réduite afin d’éviter les effets indésirables du traitement. La planification dosimétrique est ensuite effectuée : elle va permettre, par le placement de « tirs » dans la cible, de couvrir celle-ci par la dose d’irradiation considérée comme potentiellement risquée à irradier. Chacun de ces tirs est la résultante de l’action de 192 minifaisceaux de rayons gamma, dont le diamètre est de 4mm, 8mm ou 16mm, qui convergent au centre de l’anneau de tungstène dans lequel on a placé la tête du patient. À chaque tir, la tête du patient étant fixée sur la table de traitement et les rayons étant fixes, c’est la table elle-même qui se déplace de façon automatisée pour placer l’objectif du nouveau tir au centre de l’anneau. Une lésion peut nécessiter un ou plusieurs tirs, selon la taille et la complexité de la cible.

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Quelles sont les maladies traitées par cette radiochirurgie ?

La place qu’occupe actuellement la radiochirurgie GK dans l’arsenal thérapeutique dépend de la pathologie considérée. Les pathologies traitées depuis octobre 2010 dans notre unité se répartissent de la façon suivante : 75% de métastases cérébrales, 8% de méningiomes, 6% de neurinomes, 4% de malformations artérioveineuses, 7% de troubles fonctionnels (névralgie du trijumeau) et de tumeurs rares. La première indication actuellement, dans notre centret dans le monde, est donc le traitement des métastases cérébrales. Il est ainsi possible de traiter des lésions multiples ou non accessibles chirurgicalement si leur taille ne dépasse pas un diamètre de 3 cm. Le traitement est efficace dans plus de 95% des cas et permet d’éviter, du moins dans un premier temps, l’irradiation totale de l’encéphale et ses conséquences neurocognitives. Les neurinomes constituent une indication reconnue pour laquelle certaines équipes ont un recul d’environ 20 ans. La radiochirurgie est devenue progressivement pour les neurinomes de taille petite ou moyenne le traitement de première intention, devant la microchirurgie. Dans le cades méningiomes, la radiochirurgie GK permet de traiter de petits méningiomes et peut être également utile pour compléter le traitement chirurgical ou traiter des récidives après une exérèse. Les adénomes hypophysaires peuvent bénéficier d’une radiochirurgie lorsqu’un reliquat ou une récidive survient après une chirurgie de première intention. D’autres types de lésions : certaines tumeurs gliales, ou des tumeurs rares : hamartomes hypothalamiques, tumeurs glomiques par exemple, peuvent également être traitées par cette technique.

L’intervention requiert probablement tout un travail d’équipe ?

Bien sûr. Pour coordonner la prise en charge de ces pathologies spécifiques, des groupes multidisciplinaires permettant la discussion de dossiers doivent se constituer : pour les neurinomes avec les ORL, pour les pathologies fonctionnelles avec les neurologues, pour les malformations artérioveineuses avec les neuroradiologues interventionnels. D’ores et déjà, en accord avec les recommandations du plan cancer, des réunions hebdomadaires de concertation pluridisciplinaire regroupent neurochirurgiens, neuroradiologues et radiothérapeutes en vue de sélectionner les dossiers des patients traités à l’unité. Ces discussions permettent une sélection rigoureuse des cas à traiter et la possibilité d’alternatives thérapeutiques pour chaque pathologie, voire la proposition de stratégies combinées : microchirurgie et radiochirurgie pour les neurinomes ou les méningiomes par exemple.

Concrètement, les patients traités sont hospitalisés pour deux nuits. L’ensemble de la procédure est réalisée sur le même site : pose du cadre au bloc opératoire, réalisation de l’imagerie multimodalités(scanner, IRM, voire artériographie), traitement. Les consultations pour avis thérapeutique doivent être demandées par le médecin référent du patient auprès du secrétariat de consultation de neurochirurgie.

Propos recueillis par Monique Haillant - Retrouvez cet article dans la lettre de l'ARTC : cliquez ici

6 juin 2012

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