Les tumeurs
Système nerveux et tumeurs cérébrales
> Comprendre le système nerveux
> Les traitements médicamenteux
La recherche sur les tumeurs cérébrales
> Les Principaux axes de recherche de l'équipe INSERM (U711) de Neuro-Oncologie Expérimentale
Les traitements médicamenteux
Ils comportent les traitements des symptômes (anticonvulsivants, corticothérapie, anticoagulants et parfois médicaments anxiolytiques et antidépresseurs) et les traitements de fond de la maladie (la chimiothérapie).
- Les traitements symptomatiques
- La chimiothérapie
- La thérapie antiangiogénique
- L'immunothérapie : comment stimuler la défense de l'organisme contre la tumeur
Les traitements symptomatiques
La chimiothérapie
La chimiothérapie consiste à administrer des médicaments qui ont la caractéristique de détruire les cellules tumorales. Il existe de nombreux médicaments chimiothérapeutiques qui peuvent être administrés (isolément ou en association) en comprimés, par voie intramusculaire, intraveineuse (la plus couramment utilisée) ou intra-artérielle. En règle générale, les cures sont administrées toutes les quatre à huit semaines pendant une période de douze à vingt-quatre mois. Plusieurs modes d'hospitalisation sont possibles en fonction des traitements et des contraintes personnelles. La chimiothérapie n'est pas incompatible avec la poursuite de la vie habituelle en dehors des contraintes de surveillance somme toute modérées.
Les effets secondaires ne sont pas systématiques et beaucoup de malades n'en présentent aucun. Leur nature et leur fréquence varient en fonction du type de chimiothérapie et sont expliqués au patient par l'équipe médicale et paramédicale.
Les chimiothérapies classiques
La chimiothérapie classique a pour objectif de détruire les cellules tumorales. Toutefois, certaines cellules normales qui se multiplient rapidement dans l'organisme, comme les cellules sanguines, les spermatozoïdes et certaines cellules de la peau, peuvent également être affectées par la chimiothérapie, ce qui explique la diminution du nombre des globules blancs et des spermatozoïdes ainsi que la chute des cheveux constatées dans certaines chimiothérapies anti-tumorales.
Les chimiothérapies ciblées
Les effets indésirables des chimiothérapies classiques sont en partie liés à un certain manque de sélectivité. En effet, elles ne distinguent pas parfaitement parmi les cellules qui se multiplient dans l'organisme les cellules tumorales (que l'on souhaite détruire) des cellules normales (que l'on souhaite respecter).
Actuellement, des nouvelles chimiothérapies dites « ciblées » ou « intelligentes » sont développées. Elles vont détruire de manière très sélective les cellules tumorales en respectant au maximum les cellules normales. Les cellules tumorales présentent des anomalies génétiques qui sont responsables de leur caractère tumoral. Ces anomalies, absentes des cellules normales, constituent de véritables « étiquettes » des cellules tumorales. Les nouvelles chimiothérapies sont capables de reconnaître ces étiquettes et ainsi de s'attaquer de manière sélective aux cellules tumorales. Par ailleurs, ces étiquettes sont également le reflet des mécanismes moléculaires dérégulés dans la cellule tumorale. Viser spécifiquement ces mécanismes intimes de la cancérogénèse est également prometteur pour une plus grande efficacité thérapeutique.
Des études sont en train de caractériser les « étiquettes » que portent les cellules des gliomes de haut grade pour répondre à de nouvelles chimiothérapies ciblées : par exemple, l'amplification de l'EGFR par la cellule tumorale permet d'envisager l'utilisation des inhibiteurs de l'EGFR ou des vaccins dirigés contre des formes mutées de l’EGFR, couplés à d’autres inhibiteurs des voies qui activent la prolifération dans les gliomes (on les appelle les « voies de transduction du signal »).
Ces traitements restent encore dans le domaine de la recherche clinique et ne peuvent être proposés que dans le cadre d'un essai thérapeutique.
La thérapie antiangiogénique
C’est une voie qui apparaît très prometteuse. Ce traitement (par exemple avastin ou bevacizumab administré en association avec une chimiothérapie comme l’irinotecan) permet d’inhiber la prolifération des vaisseaux (angiogénèse tumorale) qui est indispensable à la croissance de la tumeur. En l’absence de vaisseaux propres, la tumeur ne peut se développer car elle manque d’oxygène et les cellules tumorales meurent. Dans les gliomes de haut grade, l’utilisation de ces traitements entraîne des taux de réponse élevés, sans précédent. Ces résultats sont encourageants et de nombreux autres agents antiangiogéniques sont à l’étude qui devraient permettre d’importants progrès.
L'immunothérapie : comment stimuler la défense de l'organisme contre la tumeur
Il a été remarqué que les patients porteurs de gliomes présentaient fréquemment une diminution de leurs défenses immunitaires. L'immunothérapie vise à stimuler la défense antitumorale par différentes stratégies, notamment en vaccinant le patient à l'aide de ses propres cellules tumorales éventuellement modifiée ex vivo (en culture) par thérapie génique pour les rendre plus "immunogènes", inactivées et réinjectées par voie sous-cutanée. La plupart des essais thérapeutiques ont concerné un très petit nombre de patients. Des études sont en cours.
Une approche expérimentale repose sur l'utilisation de séquences d'ADN immunostimulantes (CpG-ODN), permettant d'induire le rejet de la tumeur sur des modèles de greffe chez le rat.
Cette approche est actuellement en cours d'évaluation chez l'homme dans le cadre de plusieurs essais cliniques.
La thérapie génique: but et principe
Au lieu d'introduire un agent pharmacologique classique (un médicament), le principe de la thérapie génique est d'apporter un gène, c'est-à-dire une séquence d'ADN qui code pour une protéine qui, elle, constitue l'agent thérapeutique. En d'autres termes, au lieu d'apporter le produit fini (médicament), la thérapie génique consiste à le faire fabriquer sur place, le plus souvent par la cellule tumorale elle-même (voir schéma "du gène à la protéine"). Les stratégies sont multiples, tant par la diversité des vecteurs (viraux ou non viraux) que par la nature du gène introduit. Suivant la nature de ce dernier, on peut définir différentes approches :
• L'utilisation d'un gène "suicide" (par exemple le gène qui code pour la thymidine kinase, HSVtk) qui rend la cellule vulnérable à un agent pharmacologique (dans l'exemple choisi, le ganciclovir).
• Une autre stratégie, fondée sur la connaissance des altérations génétiques de la cellule tumorale, consiste à corriger cette anomalie en introduisant par exemple le gène suppresseur de tumeur qui a été perdu dans la cellule tumorale.
• Certains gènes, utilisés en thérapie génique, codent pour des protéines qui stimulent les défenses immunitaires antitumorales (immunothérapie par transfert de gène). Il peut s'agir de gènes qui, exprimés par la cellule tumorale, la rendent plus reconnaissable (plus immunogène) par le système immunitaire ou de gènes qui, exprimés par les cellules du système immunitaire, vont rendre ces dernières "plus efficaces". D'autres gènes ont pour objectif de bloquer le développement de la vascularisation nécessaire à la croissance de la tumeur.
Plusieurs patients ont déjà été traités par cette stratégie mais la méthode n'a pas encore prouvé son efficacité et il reste encore des progrès à réaliser, notamment sur l'efficacité du transfert du gène dans la cellule tumorale.
le principe de la thérapie génique par gène suicide
La cellule qui a été modifiée génétiquement, parce qu'elle a reçu le gène qui code pour l'enzyme HSV-tk , va être capable de transformer un produit non toxique, la prodrogue (GCV) en un produit toxique (GCV-TP).
Les progrès thérapeutiques
Ces dernières années, les travaux de recherche clinique nationaux et internationaux, auxquels a participé activement le service de neurologie de Mazarin, ont permis des avancées dans le traitement des tumeurs cérébrales et des gliomes en particulier.
Pour les gliomes de haut grade, il a été démontré dans plusieurs essais cliniques que la chimiothérapie associée à la radiothérapie était plus efficace que la radiothérapie seule. En effet, un essai européen a montré que la prescription d'une chimiothérapie par témozolomide pendant et après la radiothérapie était plus efficace que la radiothérapie seule pour le traitement des glioblastomes. De même, dans les tumeurs oligodendrogliales anaplasiques, la prescription de chimiothérapie à base de procarbazine, vincristine et lomustine ou de temozolomide semble être un réel progrès même si la date idéale de leur administration reste à définir. Les neuro-oncologues français, dans le cadre de l'association des neuro-oncologues d'expression française (ANOCEF), ont montré l'efficacité et la relative bonne tolérance de la radiothérapie avec un protocole adapté pour le traitement des glioblastomes du sujet âgé de plus de soixante-dix ans. La chimiothérapie seule peut aussi constituer une alternative intéressante en particulier dans les cas de tumeur très infiltrante ou chez les patients plus invalidés. Le développement des thérapies « ciblées » et des thérapies antiangiogéniques sont une source majeure d’avancées thérapeutiques (cf. supra).
Des progrès ont également été réalisés pour la prise en charge médicale des patients atteints de gliomes de bas grade. La chimiothérapie et la radiothérapie constituent des traitements incontestables des gliomes de bas grade. Cependant le moment de leur délivrance par rapport à la chirurgie est débattu : immédiatement ou longtemps après la chirurgie. Un essai européen a montré que la radiothérapie délivrée immédiatement après chirurgie était efficace mais qu'elle pouvait être également différée sous réserve d'une surveillance étroite du patient. La chimiothérapie par témozolomide comme première modalité de traitement des tumeurs gliales de bas grade donne également des résultats intéressants. Les résultats obtenus dans les gliomes de bas grade ont permis de débuter un essai clinique européen comparant la radiothérapie et la chimiothérapie comme première modalité thérapeutique.
La participation active aux essais thérapeutiques en cours permet aux patients d’avoir accès aux thérapies les plus novatrices tout en bénéficiant d’un suivi d’une grande rigueur.
Mise à jour le 19 avril 2010.