Les tumeurs
Système nerveux et tumeurs cérébrales
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La recherche sur les tumeurs cérébrales
> Les Principaux axes de recherche de l'équipe INSERM (U711) de Neuro-Oncologie Expérimentale
Les tumeurs cérébrales
Les tumeurs cérébrales résultent de la prolifération non contrôlée de certaines cellules. Elles peuvent être "primitives", c'est-à-dire qu'elles se développent à partir des cellules du cerveau (astrocytes, oligodendrocytes), ou "secondaires", ayant pour origine une tumeur située ailleurs dans l'organisme (poumon, sein, rein).
- Les causes des tumeurs cérébrales
- Les tumeurs cérébrales primitives les plus fréquentes
- Les signes de la présence d'une tumeur cérébrale
- Les examens complémentaires nécessaires
Chez l'enfant, les tumeurs cérébrales sont fréquentes et viennent en deuxième position après les tumeurs du sang.
Chez l'adulte, les tumeurs cérébrales sont plus rares. On estime par exemple qu'environ 2500 à 3000 nouveaux patients développent un gliome chaque année en France (à titre de comparaison, on diagnostique environ 35000 nouveaux cancers du sein chaque année).
Les causes des tumeurs cérébrales
Les gènes impliqués dans les tumeurs
Dans la très grande majorité des cas, la cause des tumeurs cérébrales est inconnue. L'hypothèse est que des cellules normales, notamment des cellules souches ou progénitrices, subissent des altérations de certains gènes qui contrôlent normalement le cycle de division de la cellule. Il en résulterait une prolifération cellulaire non contrôlée. Il s'agit soit de l'activation d'oncogènes, soit de l'inactivation de gènes suppresseurs de tumeurs.
Le mécanisme exact à l'origine de ces altérations n'a pas encore été élucidé. A de très rares exceptions près, les tumeurs cérébrales ne sont pas héréditaires. De même, il n'a pas été établi à ce jour de relation entre tumeurs cérébrales et facteurs environnementaux (en particulier lignes à haute tension, téléphones portables, pesticides...).
A l'heure actuelle, il n'existe aucun moyen permettant d'anticiper ou d'empêcher l'apparition d'une tumeur cérébrale.
Il est important de noter qu'il n'y a aucun risque de contagion.
Les gènes impliqués dans les tumeurs : oncogènes et gènes suppresseurs de tumeur.
La division cellulaire est contrôlée par deux types de gènes, suivant le type de protéine qu'ils expriment. Les uns - appelés oncogènes - codent pour des effecteurs du cycle cellulaire : facteurs de croissance, récepteurs des facteurs de croissance ou toute autre molécule qui va transmettre au noyau de la cellule un message de division (signal mitotique). Les autres - appelés anti-oncogènes ou gènes suppresseurs de tumeur - codent pour des molécules qui vont au contraire bloquer la transmission de ce signal mitotique. La croissance tumorale résulte en grande partie du déséquilibre entre ces deux types d'effecteurs, par inactivation des deux copies chromosomiques d'un gène suppresseur de tumeur, ou par activation d'un oncogène. L'inhibition de la transmission du signal constitue un objectif majeur de la recherche sur les tumeurs cérébrales.
On connaît maintenant un bon nombre des altérations génétiques impliquées dans les tumeurs cérébrales. L'enchaînement de ces altérations génétiques est à l'origine de la progression tumorale, certains gènes étant altérés de façon précoce, d'autres intervenant plus tardivement au cours de l'évolution. En outre, les altérations génétiques diffèrent suivant le type de tumeur considérée, par exemple entre tumeurs astrocytaires et oligodendrogliales. Il est ainsi possible aujourd'hui, à partir de l'étude de l'ADN tumoral, de dresser une carte d'identité génétique de la tumeur : ainsi commence à s'ébaucher une classification moléculaire des tumeurs. D'autre part l'identification de ces altérations causales dans le processus de tumorigénèse permet d'élaborer des stratégies thérapeutiques ciblées.
Les voies de progression des gliomes
Les voies de progression des gliomes, marquées par la survenue de différentes altérations génétiques - inactivation de gènes suppresseurs de tumeur (identifiés comme p53, p16, ou PTEN ou non identifiés mais localisés sur les chromosomes 1p et 19q) ou activation d'oncogènes (comme le R-EGF) - permettent une classification moléculaire des gliomes.
Intérêt clinique d'une classification moléculaire des tumeurs cérébrales
Jusqu'à aujourd'hui, le diagnostic de certitude repose sur l'analyse morphologique, en microscopie, d'un fragment de tumeur prélevé lors de l'intervention. Si le diagnostic de tumeur est généralement aisé, l'identification précise du type tumoral (par exemple entre astrocytome et oligodendrogliome) ou de son degré d'évolutivité est souvent beaucoup plus délicate.
Il est maintenant bien établi dans le cas des gliomes (astrocytomes et oligodendrogliomes) que le profil moléculaire (génétique) permet une caractérisation plus précise. En outre celle-ci peut avoir des conséquences cliniques importantes pour les patients car certains profils moléculaires peuvent être prédictifs de réponse au traitement. La meilleure illustration en est la perte des chromosomes 1 (sur le bras court) et 19 (sur le bras long) dans les oligodendrogliomes. Ces pertes de matériel génétique, qui suggèrent dans ces régions chromosomiques l'existence de gènes suppresseurs de tumeurs non encore identifiés, apparaissent prédictives d'une évolution plus lente et d'une meilleure réponse au traitement et en particulier à la chimiothérapie.
D'autres études de corrélation sont en cours et il est vraisemblable que les données moléculaires feront, dans l'avenir, partie intégrante du diagnostic des tumeurs.
Les tumeurs cérébrales primitives les plus fréquentes
- Les tumeurs cérébrales primitives les plus fréquentes sont les gliomes . Elles sont appelées astrocytomes (dont il existe plusieurs grades en fonction de l'activité des cellules, allant de I à IV, ce dernier étant aussi appelé glioblastome), oligodendrogliomes ou oligo-astrocytomes en fonction des cellules qui leur ont donné naissance (astrocyte ou oligodendrocyte). Le principal risque de ces tumeurs est la récidive locale, d'où l'importance qu'ont souvent les traitements complémentaires proposés en général après la chirurgie (radiothérapie et chimiothérapie) et dont l'objectif est d'éviter une récidive.
- Les lymphomes cérébraux primitifs sont plus rares. Ils dérivent des lymphocytes (qui sont des cellules du sang et du système lymphatique) et, pour une raison inconnue, restent limités au cerveau (ils se distinguent donc des lymphomes dits "systémiques" qui peuvent affecter l'ensemble du corps et que l'on rencontre en hématologie). Comme les lymphomes sont infiltrants, la chirurgie est surtout utile pour confirmer le diagnostic (biopsie) alors que l'exérèse de la tumeur (le fait de l'enlever) n'est pas indiquée. La chimiothérapie et la radiothérapie sont les principaux traitements.
- Les méningiomes se développent très lentement à partir des méninges. Quand elle est possible, la chirurgie est le traitement de choix, mais la radiothérapie est parfois nécessaire quand la lésion ne peut être enlevée complètement sans risque.
- Finalement, il existe plusieurs autres types de tumeurs cérébrales primitives tels que les médulloblastomes (qui se développent dans le cervelet), les germinomes (qui se développent dans la glande pinéale) ou les épendymomes.
Les signes de la présence d'une tumeur cérébrale
Comme les tumeurs cérébrales se développent au sein d'une "boîte fermée" (le crâne), elles vont entraîner des signes en rapport avec la compression du cerveau et l'augmentation de la pression intracrânienne (hypertension intracrânienne). Les symptômes varient considérablement d'un patient à l'autre en fonction du siège de la tumeur, mais les plus fréquents sont les maux de tête avec nausées, un ralentissement physique et psychique, une faiblesse musculaire, une difficulté à parler ou une gêne visuelle.
Des crises d'épilepsie peuvent être aussi la première manifestation d'une tumeur. Ces crises peuvent être limitées à des sensations ou à des mouvements involontaires (on parle alors de crises partielles) ; elles peuvent parfois entraîner une perte de connaissance (on parle alors de crises généralisées).
Les examens complémentaires nécessaires
Scanner cérébral après injection de produit de contraste iodé
Le scanner et l'IRM cérébraux sont les examens les plus fréquemment pratiqués.
Le scanner est un examen qui utilise les rayons X (comme une radio) mais dont les résultats sont traités par un ordinateur pour obtenir des vues du cerveau en coupe. Il est réalisé avant et après une injection d'iode, qui entraîne souvent une sensation de chaleur lors de son administration. Par ailleurs cet examen est parfaitement indolore. Le scanner permet de voir la tumeur qui apparaît clairement et concentre souvent le produit iodé qui a été administré (fig.05). En cas d'allergie, il est important de le signaler au médecin afin qu'une préparation médicamenteuse soit discutée dans les jours précédant l'examen.
IRM cérébrale après injection de produit de contraste (gadolinium)
L'IRM, ou Imagerie par Résonance Magnétique nucléaire, permet d'obtenir d'excellentes images du cerveau. Là aussi, c'est un ordinateur qui traite les données obtenues par une stimulation électromagnétique (le mot nucléaire signifie seulement que ce sont les noyaux cellulaires qui sont magnétisés !). Un autre produit que l'iode, appelé le gadolinium est souvent injecté au cours de l'IRM. Le gadolinium a également la propriété de se concentrer dans la tumeur. Bien que cet examen soit lui aussi indolore, il est bruyant ; il est parfois mal toléré par les patients qui souffrent de claustrophobie. Si tel est le cas, il faut le signaler au médecin qui prescrira un calmant avant l'examen. Il peut également être utile de se munir de boules Quiès.
En fonction de l'état du patient, d'autres examens peuvent être nécessaires :
- La ponction lombaire consiste à prélever au moyen d'une aiguille un peu de liquide céphalo-rachidien (liquide qui circule autour du cerveau et de la moelle) au niveau du bas du dos, pour analyse. C'est un geste court, mais on conseille parfois de rester allongé quelques heures après le geste ; il n'entraîne pas de risque important, mais des maux de tête sont possibles, à signaler au médecin.
- L'artériographie consiste à injecter du produit iodé dans les artères du cerveau de façon à bien les voir. L'injection se fait au moyen d'un petit tuyau (cathéter) introduit au niveau d'une artère périphérique (en général fémorale). Cet examen est fait sous anesthésie locale au point où l'on pique, mais il est important de savoir que l'injection du produit entraîne une sensation de chaleur dans la tête, sans aucune gravité. Avant le geste, un anesthésiste passe voir le patient; il faut lui signaler tous ses problèmes de santé et les traitements en cours.
- D'autres investigations sont parfois demandées par le médecin : scanner thoracique ou abdominal, examens ophtalmologiques.
Mise à jour le 19 avril 2010.