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La radiothérapie des tumeurs au cerveau, un traitement en constante évolution

La radiothérapie a bénéficié de progrès constants au cours du dernier siècle et s’avère irremplaçable dans le traitement de la vaste majorité des tumeurs cérébrales. Par le Professeur Jean-Jacques Mazeron, Service de Radiothérapie Oncologique, Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris.

La radiothérapie a bénéficié de progrès constants au cours du dernier siècle et s’avère irremplaçable dans le traitement de la vaste majorité des tumeurs du cerveau. Après la commercialisation de machines de haute énergie, c’est l’avènement des ordinateurs et la généralisation des appareils d’imagerie tridimensionnelle qui ont radicalement changé les pratiques. En effet, les progrès de la radiothérapie n’auraient pas été envisageables sans les formidables progrès des logiciels de dosimétrie qui, gérés par une informatique toujours plus puissante et rapide, permettent de calculer avec précision la dose délivrée dans chaque millimètre cube de tissu irradié puis  de fournir une représentation graphique en trois dimensions de cette distribution de dose.

La radiothérapie est devenue dans les années 1980 « conformationnelle » (épousant la « conformation » de la tumeur). Cela a permis une meilleure épargne des tissus sains à risque, au premier rang desquels le cerveau sain. Le développement dans les années 1990 d’une nouvelle technologie dans la délivrance de la dose, appelée «modulation d’intensité », a encore accru la protection du tissu sain.

Dans les années 2000, les appareils de radiothérapie (accélérateurs linéaires) se sont vu doter d’une imagerie «embarquée » permettant de vérifier à chaque séance d’irradiation la conformité de la position du patient et de ses organes par rapport à l’imagerie de repérage. Des ajustements de cette position sont ainsi devenus possibles quotidiennement pour une délivrance de dose de précision millimétrique. Dans les techniques les plus récentes, comme la tomothérapie, le ciblage du tissu tumoral à irradier est encore optimisé, tout en réduisant les risques d’irradiation pour les organes sains à proximité. Le principal résultat de tous ces progrès est de pouvoir réaliser une irradiation maximale de la tumeur avec une épargne également maximale du cerveau normal qui entoure la tumeur, permettant une forte diminution de la fréquence et de l’intensité des effets indésirables aigus et surtout tardifs de la radiothérapie.

Toutefois, ces techniques très complexes imposent des contrôles de qualité drastiques, à la manière de ceux imposés aux compagnies d’aviation. De multiples contrôles des appareils de traitement, des logiciels, des dosimétries et des traitements sont actuellement réalisés, considérablement renforcés depuis l’accident du service de radiothérapie d’Épinal et de celui de neurochirurgie de Toulouse. Les risques sont systématiquement évalués et tout incident susceptible d’avoir des conséquences pour le patient donne obligatoirement lieu à une déclaration qui est soigneusement analysée par les autorités. Une autre avancée significative a été réalisée avec le développement des irradiations par multi-mini-faisceaux, technique appelée « radiochirurgie ». Il s’agit d'utiliser la radiothérapie pour délivrer une très forte dose en une seule séance dans un petit volume afin de détruire une cible inaccessible à la chirurgie. Le principe est de concentrer dans la cible une multitude de microfaisceaux pour réaliser une irradiation hautement conformationnelle. Des machines ont été spécifiquement mises au point pour réaliser ces traitements, comme le Gamma Knife®, qui utilise près de 200 petites sources radioactives de cobalt 60, ou des accélérateurs dédiés, comme le Novalis® et le Cyberknife®.

La radiochirurgie est venue ainsi concurrencer et parfois même supplanter, dans des cas sélectionnés, la chirurgie. C’est notamment le cas dans certaines tumeurs bénignes du cerveau ou certaines métastases cérébrales. Toutes ces techniques imposent une collaboration étroite entre les différents acteurs concernés (neurochirurgiens, neuroradiologues, neurologues, anatomopathologistes et oncologues radiothérapeutes). Elles  nécessitent aussi un très lourd investissement en termes de personnel et de matériel. Cela conduit donc en pratique à concentrer les moyens dans un petit nombre de centres experts accessibles à la population. La radiothérapie des tumeurs cérébrales est donc une spécialité en pleine évolution et de nouvelles avancées sont  attendues dans les années à venir. C’est ainsi que l’on peut imaginer que la planification des traitements intégrera sous peu l’IRM multimodalités ou encore la tomographie par émission de positrons (TEP), avec de nouveaux marqueurs plus performants pour identifier les cellules tumorales (méthionine, par exemple). De même, les systèmes de repositionnement en temps réel seront de plus en plus performants et rapides ainsi que les logiciels de planification. Il est très probable aussi que l’on saura dans un futur proche mieux conjuguer les effets de la radiothérapie et des traitements médicaux, chimiothérapies et nouvelles thérapeutiques ciblées.

8 nov 2013

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