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Les progrès en Neurochirurgie ces vingt dernières années, par le Pr Philippe Cornu

Il n’est pas toujours aisé, dans nos pratiques quotidiennes, de définir avec précision « ce qui a changé » ces vingt dernières années et quels ont été les outils de ce changement

Il n’est pas toujours aisé, dans nos pratiques quotidiennes, de définir avec précision « ce qui a changé » ces vingt dernières années et quels ont été les outils de ce changement. De ce fait, afin d’être précis, je limiterai aujourd’hui cette analyse au domaine des tumeurs cérébrales, au cœur de l’action et des préoccupations de l’ARTC et des lecteurs de ce site. 

 

L’imagerie cérébrale :

Il n’est pas possible d’envisager de traiter des progrès en neurochirurgie sans souligner les progrès considérables réalisés dans le domaine de l’imagerie cérébrale ces vingt dernières années. En effet, la neuroradiologie et la neurochirurgie ont toujours été intimement liées en pratique courante et les progrès réalisés en imagerie cérébrale, tomodensitométrique (TDM) et  résonance magnétique (IRM), ont eu pour conséquence directe de permettre des avancées majeures dans les trois domaines précis de la neurochirurgie que sont le diagnostic de la maladie, l’analyse préthérapeutique anatomique et fonctionnelle, et le développement d’outils et de stratégies thérapeutiques.

 

1 Le diagnostic de la maladie :

 

Il est aujourd’hui évident pour tous que la réalisation rapide d’une IRM, après la survenue de signes cliniques neurologiques précis, permet en quelques coupes d’établir un diagnostic. L’IRM fut introduite dans nos pratiques en 1985 à la Pitié-Salpêtrière et depuis cette date cet examen, tout en devenant indispensable, n’a jamais cessé de s’améliorer en qualité d’images obtenues, au travers des différentes séquences réalisées, l’analyse 3D et les reconstructions volumiques.

 

Actuellement, le développement de l'IRM multimodalités (étude de la perfusion et analyse de la spectrométrie permet d'approcher, dans certains cas, le diagnostic de nature de la lésion (aspect microscospique et grade).

 

2 L’analyse préthérapeutique anatomique et fonctionnelle :

L’IRM permet aussi un diagnostic de localisation de la lésion au sein de l’encéphale et l'évaluation de l’extension loco-régionale, ses relations précises avec les vaisseaux et les zones importantes à respecter (IRM fonctionnelle), pour la parole, la motricité, la vision. L’IRM contribue ainsi à définir les possibilités de réaliser une chirurgie dans de bonnes conditions (meilleure évaluation du risque opératoire) et de mieux poser une indication chirurgicale

 

3 Le développement d’outils et de stratégies thérapeutiques :

Toute l’imagerie que nous venons de décrire peut être, pour un patient donné, « embarquée » dans un système de « navigation opératoire » représenté par des consoles d’imagerie placées en salle d’opération. Comme dans l’aviation, la chirurgie peut être « guidée » par des outils de chirurgie équipés de systèmes de détection (spatules, microscope opératoire). L’évolution et la progression de ces outils est suivie très précisément au niveau de la tête du patient et du foyer opératoire par des systèmes de reconnaissance optique (caméras) ou après établissement d’un champ magnétique. Le déplacement de ces instruments peut être ainsi visualisé sur une  console où est affichée, en 3D,  l’imagerie IRM réalisée en préopératoire. Les informations radiologiques, comparées en permanence aux informations visuelles du foyer opératoire, permettent au chirurgien de visualiser tous les détails anatomiques de la tumeur et les fonctionnalités cérébrales à préserver afin de réaliser une ablation tumorale précise et sûre.

 

De la même façon, d’autres outils sont utilisés pendant l’intervention chirurgicale pour guider avec précision l ablation de la tumeur tout en respectant le tissu cérébral sain :

 

- L’échographie cérébrale opératoire

 

Utilisée en cours d’intervention pour explorer directement la zone cérébrale opérée, visualiser la tumeur, les vaisseaux importants à respecter.

 

- La stimulation cérébrale (électrophysiologie)

 

Permet de détecter les zones cérébrales fonctionnelles adjacentes à la tumeur afin de les respecter.

 

- La chirurgie éveillée

 

Pratiquée dans certains cas pour les tumeurs développées au contact des zones cérébrales du langage afin de les épargner. Le patient est réveillé et l’exploration de la zone du langage commence. Celle-ci est détectée lorsque la stimulation cérébrale guidée réduit ou bloque les mots prononcés par le patient.

 

En définitive

 

L’analyse radiologique préopératoire, en IRM anatomique et fonctionnelle, a permis de réduire considérablement le « risque opératoire » consécutif à l’ablation de tumeurs cérébrales. Les stratégies opératoires d’aujourd’hui sont réalisées autour de procédures guidées par l’imagerie faisant intervenir des approches sophistiquées qui viennent renforcer la qualité et la sécurité du geste opératoire.

3 oct 2013

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