Les traitements médicamenteux

Ils comportent les traitements de fond de la maladie (la chimiothérapie, les thérapies ciblées) et les traitements des symptômes (anticonvulsivants, corticothérapie, anticoagulants et parfois médicaments anxiolytiques et antidépresseurs).

 

La chimiothérapie et les traitements ciblés

La Chimiothérapie

Il s'agit d'un traitement médicamenteux visant à éliminer les cellules tumorales. Ce sont des médicaments administrés habituellement par voie orale (sous la forme de gélules comme le Témodal® ou la Bélustine®) ou par voie intraveineuse (par une perfusion comme le Carboplatine ou le Méthotrexate).

Plus rarement et dans des indications particulières, les médicaments peuvent être délivrés de façon locale par voie intrathécale (injection directe dans les méninges nécessitant une ponction lombaire ou nécessitant la pose d’un réservoir sous le cuir chevelu en contact direct avec les ventricules cérébraux) ou déposés directement dans la cavité opératoire dans le temps de l’exérèse chirurgicale de la tumeur (comme le Gliadel®).

Les protocoles peuvent comporter la prise d’un ou plusieurs médicaments délivrés par cycle. Les cycles peuvent être répétés à une fréquence variant de 2 à 8 semaines pendant une période de plusieurs mois jusqu’à obtention du résultat escompté. En fonction des protocoles et des patients, les cycles peuvent se faire en ambulatoire ou nécessiter une hospitalisation sur une journée, en hôpital de jour, ou sur plusieurs jours en hospitalisation traditionnelle.

Les effets secondaires ne sont pas systématiques et beaucoup de malades n'en présentent aucun. Leur nature et leur fréquence varient en fonction du type de chimiothérapie. Ils sont expliqués au patient par l'équipe médicale et paramédicale ainsi que les mesures d’accompagnement et de surveillance à prendre au cas où ils surviendraient. Il y a eu ces dernières années de grands progrès dans la prise en charge des effets secondaires des chimiothérapies, en particulier sur la prévention des nausées et vomissements avec des antiémétiques très efficaces (ZOPHREN®, KYTRIL®). Les effets secondaires les plus fréquemment rapportés sont une fatigue et au plan biologique, une baisse transitoire des cellules sanguines (globules rouges, globules blancs et plaquettes) entre deux cures à suivre par des prises de sang programmées afin d’adapter le traitement au mieux.

Dans certains cas de baisse importante des cellules sanguines, des injections de facteurs de croissance ou des transfusions sanguines peuvent être prescrites afin de corriger ou d’accélérer leur remontée.  Les chimiothérapies peuvent affecter la fertilité et une préservation de spermatozoïdes ou d’ovocytes peut être proposée avant de débuter le traitement.

La chimiothérapie peut être compatible avec la poursuite d’une vie normale en dehors des hospitalisations requises par le protocole. Elle n’interdit pas, pour les patients qui le souhaitent, la poursuite d’une activité professionnelle, à temps plein ou à temps partiel.

 

Les traitements ciblés

Depuis quelques années, de nouveaux médicaments issus des progrès de la recherche ont été développés pour agir plus sélectivement sur les cellules tumorales ou leur micro environnement et pour agir très précisément sur un mécanisme biologique vital pour le fonctionnement biologique de la cellule tumorale. Ces thérapies dites « ciblées » qui ont un mécanisme d’action distinct de celui des chimiothérapies conventionnelles peuvent être délivrées seules ou en association.

Un premier exemple est le « bevacizumab (Avastin ®) » qui est un médicament « antiangiogénique », c’est-à-dire qu’il agit en bloquant la fabrication des vaisseaux dont la tumeur a besoin pour croître. Un autre exemple, est le « vemurafenib » qui a montré une efficacité dans les mélanomes mais aussi dans des tumeurs cérébrales porteuses d’une mutation du gène BRAF qui stimule de façon anormale la prolifération cellulaire. Ce médicament qui appartient à une classe d’inhibiteur de protéine kinase agit en corrigeant les conséquences biologiques de la mutation.

D’autres traitements peuvent nécessiter au préalable une analyse approfondie de la tumeur pour savoir si elle présente ou non des anomalies moléculaires laissant présager une efficacité à un traitement ciblé particulier. Dans le domaine des tumeurs cérébrales, les traitements ciblés disponibles sont encore en nombre limité et restent pour la plupart encore dans le domaine de la recherche clinique et ne peuvent être proposés que dans le cadre d'un essai thérapeutique, mais ces médicaments devraient se multiplier dans les prochaines années et permettre une médecine individualisée.

Les traitements symptomatiques

Les antiépileptiques

Lorsqu’une ou plusieurs crises surviennent chez un patient ayant une tumeur cérébrale, l’institution d’un traitement antiépileptique (anticonvulsivants) préventif est recommandée. En revanche, si le patient n'a jamais fait de crise, un traitement préventif n'est pas indiqué. Cependant, le patient et son entourage doivent savoir que la patient n’est pas à l’abri de présenter une crise d’épilepsie dans le suivi de la maladie.

La crise d'épilepsie peut être impressionnante pour le patient et pour son entourage et entraîner une grande anxiété. Il est pourtant essentiel de bien comprendre que, malgré ce caractère impressionnant et parfois angoissant, une crise d'épilepsie n'a pas de gravité en elle-même. La seule chose à faire en cas de perte de connaissance est de vérifier que le patient ne se blesse pas et de le tourner sur le côté pour faciliter sa respiration (position latérale de sécurité).

Crises d'épilepsie

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Il existe de nombreux médicaments antiépileptiques efficaces.

Les médicaments les plus souvent utilisés en neuro oncologie sont le KEPPRA®, le VIMPAT®, la LAMICTAL®, NEURONTIN®, DEPAKINE®, en raison de leur relative bonne tolérance et une interaction limitée avec les chimiothérapies. Ils nécessitent une surveillance, surtout en début de traitement. Ils sont en général débutés à dose progressivement croissante pour éviter les effets secondaires. Ils n’agissent pas immédiatement et nécessitent plusieurs jours pour atteindre leur pleine efficacité. Il s’agit de médicaments qui constituent un traitement préventif de fond et peuvent être administrés si nécessaire pour de longues périodes, parfois de plusieurs années.

Les benzodiazépines (URBANYL®, VALIUM® ou RIVOTRIL®) sont utilisées généralement de façon ponctuelle et dans des contextes aigus (pendant ou au décours immédiat d’une crise) ou d’urgence (état de mal épileptique) car ils agissent rapidement ; en revanche leur action préventive est modeste au long cours et ils sont souvent responsables d’une somnolence dont les patients doivent être prévenus. Ainsi en dehors des situations aigues, les benzodiazépines sont généralement prescrites de façon transitoire pendant quelques jours comme couverture, en attendant l’efficacité d’un traitement de fond qui vient d’être institué ou augmenté.

Une règle importante est de ne jamais arrêter brutalement un traitement antiépileptique sans avis médical car il existe un risque de voir survenir une multiplication des crises pouvant aller jusqu’à un véritable état de mal épileptique.

Les Corticoïdes

Les corticoïdes sont utilisés pour réduire l’œdème cérébral induit par la tumeur cérébrale ou parfois par la radiothérapie. L’œdème cérébral peut être responsable de céphalées, de nausées dues à une augmentation de la pression intracrânienne, mais aussi contribuer aux symptômes neurologiques déficitaires liés à la tumeur. Ils peuvent se délivrer par voie orale (SOLUPRED®, CORTANCYL®, MEDROL®) ou intraveineuse (SOLUMEDROL®). Les doses de corticoïdes seront choisies par le médecin en fonction de l’importance des symptômes et de l’œdème. L’effet des corticoïdes sur les symptômes peut être rapide, parfois dès les premières heures suivant leur administration. Les corticoïdes doivent ensuite être, dans la limite du possible, progressivement diminués, voire arrêtés, afin de limiter les effets secondaires du traitement administré au long cours.  Plusieurs médicaments peuvent être associés aux corticoïdes afin d’en prévenir les effets secondaires : potassium (KALEORID®, DIFFU-K®), calcium et Vitamine D (CALCIFORTE®, DEDROGYL®, CACIT-D3®), anti-ostéoporotiques (FOSAVANCE®, FOSAMAX®), protecteurs gastriques (INEXIUM®, INIPOMP®, MOPRAL®), anti-infectieux préventifs en cas de baisse des globules blancs sanguins appelés lymphocytes (BACTRIM®, PENTACARINAT®).

La corticothérapie entraîne souvent un changement de la répartition des graisses du corps qui viennent s'accumuler au niveau du visage (figure ronde), du cou, des épaules et de l'abdomen. Des vergetures peuvent aussi apparaître, de même qu’une fragilité cutanée avec des ecchymoses appelées purpura de Batman. Une diminution de la force musculaire (myopathie aux corticoïdes) surtout au niveau des racines des membres peut se rencontrer. Il faudra également surveiller régulièrement la glycémie, car les corticoïdes peuvent entraîner un diabète. L’essentiel de ces signes disparaît en règle générale quand les corticoïdes sont arrêtés. Afin de prévenir au maximum ces effets secondaires, il est important de suivre un régime sans sel, riche en protéine (l’avis d’un diététicien est conseillé), et de maintenir autant que possible une activité physique régulière éventuellement avec l’aide d’un kinésithérapeute. Les corticoïdes prescrits durant une période prolongée ne doivent pas être arrêtés brutalement car un syndrome de sevrage très invalidant (céphalées, asthénie, anorexie, douleurs musculaires et articulaires, troubles de l’humeur) voire plus grave, une insuffisance surrénalienne aigue, risqueraient de survenir. Avant d’arrêter les corticoïdes, un test au synanthéré (dosage de la cortisolémie avant et après une injection de synanthéré) est recommandé afin de vérifier que la production physiologique de corticoïdes est suffisante. En cas d’insuffisance, on pourra substituer aux corticoïdes synthétiques des corticoïdes physiologiques (HYDROCORTISONE).

Les Anticoagulants

Le risque de phlébite est augmenté chez les patients souffrant de tumeurs cérébrales. Une douleur et un œdème d'une jambe, en particulier au niveau d'un mollet, doit faire évoquer le diagnostic et conduire à réaliser un écho-doppler veineux des membres inférieurs. En cas de confirmation de phlébite, un traitement anticoagulant à dose curative sera institué par héparine à bas poids moléculaire en injection sous cutanée (LOVENOX®, INNOHEP®, FRAXIPARINE®, FRAGMINE®) éventuellement relayé par un traitement anticoagulant oral par anti vitamine K (SINTROM®, PREVISCAN®). Chez les patients alités ou dont la mobilité est réduite de manière significative en raison d’un handicap, un traitement anticoagulant par injections sous cutanées à dose préventive peut–être proposé.

Les anxiolytiques et les antidépresseurs

Le diagnostic d'une tumeur cérébrale et les incertitudes de l’avenir constituent une épreuve psychologique pour les patients et peuvent conduire à un syndrome dépressif réactionnel et à une anxiété responsables d’une souffrance morale invalidante.

En cas de syndrome dépressif, un traitement antidépresseur doit être prescrit. Un médicament de la classendésinhibiteur de la recapture de la sérotonine est le plus souvent proposé en première intention (SEROPLEX®, DEROXAT®). Pour l’anxiété, on peut avoir recours à des anxiolytiques de la famille de la benzodiazépine (LEXOMIL®, XANAX®, …). Ces médicaments sont généralement bien tolérés et peuvent être arrêtés quand ils ne sont plus nécessaires. Le recours à un psychiatre ainsi qu’un soutien psychologique peuvent également s'avérer très utiles.